Kök Hücre [ Taslak ]

İÇERİK;
1. Kök Hücre Nedir?
2. Kök Hücre Gelişiminin Tarihçesi
3. Kök Hücreyi Diğer Hücrelerden Ayıran Özellikleri
4. Kök Hücre Çeşitleri
5. Kullanım Alanları ve Tedavi Amaçlı Kullanımı Sınırlayan Faktörler Nelerdir?
6. Klonlama
7. Kordon Kanı
8. Kök Hücre Araştırmalarının Etik ve Hukuki Boyutu
9.Türkiye Kök Hücre Araştırmalarının Neresinde?
10.Güncel Haberler

1. KÖK HÜCRE NEDİR?
İnsan vücudunda gündelik sağlığımız için önemli yüzlerce farklı tip hücre bulunmaktadır. Bu hücreler vücudumuzun her gün çalışmasını devam ettirmesinden sorumludurlar; mesela, kalbimizin atmasını, beynimizin düşünmesini, böbreklerimizin kanımızı temizlemesini, derimizin dökülürken yenilenmesini, ve bunun gibi işlevleri sağlarlar. Kök hücrelerin eşsiz görevi tüm bu farklı tip hücreleri yapmaktır. Kök hücreler yeni hücrelerin tedarikçileridirler. Kök hücreler bölündüğünde, kendilerinden ya da diğer hücre tiplerinden üretebilirler. Örneğin, derideki kök hücreler daha fazla deri kök hücresi yapabilir ya da melanin pigmenti yapmak gibi kendi özgün işlevleri olan diğer deri hücrelerine farklılaşabilirler.

Peki vücudumuzda halihazırda bulunan hücreler doku onarımı ya da yara iyileşmesi gibi amaçlar için hiperplazi ( hücrelerin sayıca çoğalması ) yapamıyorlar mı ?

Rejenerasyon kapasitelerine göre hücre grupları :

Tablo 3-1. Rejenerasyon Kapasitelerine Göre Vücuttaki Hücre Grupları

1. Labil (sürekli bölünen) hücreler:

•   Skuamöz epitel: Deri, oral kavite, vagina, serviks uteri epiteli •   Kübik epitel: Pankreas, tükrük bezi, safra kanalları gibi ekzokrin organ duktusları. •   Kolumnar (silendirik) epitel uterus-tuba-endoserviks, GIS kanal kolumnar epiteli •   Mesane değişici epiteli •   Kemik iliği hücreleri

2. Stabil (sessiz) hücreler: Genellikle Go fazında bulunurlar. Gerekli durumlarda çoğalırlar. Stimulus oluşursa G1'e girerler. Parankimal epitel: Hepatositler, renal hücreler, pankreatik epitel. Mezenkimal hücreler: Düz kas hücreleri, fibroblastlar, kondrositler, osteositler, vasküler endotel.

3. Bölünmeyen (permanent) hücreler: Mitotik aktivitelerini intrauterin dönemde tamamlamış olup postnatal hayatta bölünmezler;

Nöronlar Çizgili kas hücreleri Kalp kası hücreleri

Anonim. Hücre siklusu ve bölünme kapasitesine göre hücre grupları.Erişim:14 Mart 2013.https://docs.google.com/document/d/1r_d9lsZO0JkSCffobHiI-waN7yBXHUbRHlY49Nx31jA/preview


Telomerler ;

"DNA kopyalanmasının mekanizmaları nedeniyle her normal hücre bölünmesi her kromozomun biraz kısalmış kopyası ile neticelenir. Kopyalama işleminin doğruluğunu korumak için bazı mekanizmalar olmaksızın kromozomların uçlarına yakın genler bir çok bölünmeden sonra nihayet kaybolcak ve hücreler normal fonksiyonunu olasılıkla kesecektir.Bu problemi ortadan kaldırmak için moleküler strateji telomerleri kullanılır. Telomerler kromozomların uçlarına yerleşen kısa multipl tekrarlanan kopyalanmamış DNA (TTAGGG) dizileridir.Bununla beraber fonksiyonel genlerin çoğalmasını etkilemeden tekrar tekrar oluşabilen kısalmalar sonucu kopyalanmamış DNA bir tampon oluşturarak ard arda telomer sıralanmasının kromozom uçlarını füzyon ve kısalmadan korur.Somatik hücreler çoğaldığı zaman her telomer sırasının küçük bir bölümü kopyalanamaz ve telomerler ilerleyici bi şekilde kısalır. Sonunda bir çok hücre bölünmesinden sonra ileri derecede kısalan telomerlerin hücresel yaşlanma sürecinin sinyali olduğu düşünülür. Bununla beraber belirsiz kopyalama devirlerinin gerektiği germ hücreleri ve kök hücrelerinde ( ancak somatik hücrelerde genellikle olmaz ) telomer uzunluğu her bölünmeden sonra telomeraz denilen özelleşmiş bir enzimle tamir edilir." Prof.Dr.Uğur ÇEVİKBAŞ.(Eylül 2003).Temel Patoloji.(İstanbul.Nobel Tıp Kitabevleri Ltd.Şti.)

"Telomerler her hücre döngüsünde ortalama 50–150 baz çifti azalır . Bu telomer kısalması sonuçta, hücre bölünme sayısını kısıtlar.Hücre bölünmesinin devamlılığını sağlamak için üreme hücrelerinde, klonal gelişme gösteren lenfositlerde ve ölümsüz kanser hücrelerinde telomerlerin korunması gerekmektedir. Telomer uzunluğunun korunmasını sağlayan en bilinen yöntem, telomerlerin de novo olarak üretilmesi ve telomeri kapaması için telomerazın verilmesidir." Anonim.(2013, 10 mart).Hücre yaşlanması ve telomerler.Erişim: 14 Mart 2013. http://tr.wikipedia.org/wiki/Telomer


2. KÖK HÜCRE GELİŞİMİNİN TARİHÇESİ

Tarihte ilk olarak 1960’lı yıllarda kemik iliğinden ameliyatla alınan kök hücreler lösemi tedavisinde kullanılmıştır.
İlerleyen yıllarda vücutta dolaşan kandaki kök hücrelerin kullanılabileceği anlaşılmıştır.
80'li yılların başında, yeni doğan bebeklerin kordon kanında da kök hücrelerin bol miktarda bulunduğu ve bu hücrelerin tedavide kullanılabileceği fikri ortaya atılmıştır.
1998 yılında ABD’li bilim adamı James Thomson ve ekibi, ilk defa “insan embriyonik kök hücrelerini” laboratuarda embriyondan ayrıştırdılar ve çoğalttılar.

3. KÖK HÜCREYİ DİĞER HÜCRELERDEN AYIRAN ÖZELLİKLERİ

Normal Vücut Hücresi
1. Sınırlı sayıda çoğalabilir yada hiç çoğalmazlar.
2. Bir görevi yapmak üzere özelleşmişlerdir.
3. Bir başka hücre tipine dönüşemezler.

Kök Hücre
1. Neredeyse sonsuza dek bölünme ve çoğalma yeteneğine sahip olma,
2. Özelleşmemiş (farklılaşmamış) olma,
3. Özelleşmiş (farklılaşmış) hücrelere dönüşebilme.

4. KÖK HÜCRE ÇEŞİTLERİ

Farklılaşma Özelliklerine Göre
Totipotent Hücre (ya da omnipotent); 
Embriyonik ya da ekstraembriyonik hücre tiplerine farklılaşabilen kök hücrelerdir. Bu hücreler, tüm ve yaşayan bir organizmayı oluşturabilirler.Bu hücreler yumurta ve sperm hücrelerinin kayşmasıyla oluşur. Döllenmiş yumurtanın ilk birkaç bölünmesiyle meydana gelen bu hücreler ayrıca totipotenttir.

Pluripotent Hücre
Totipotent hücrelerin soyundan gelirler.Döllenmeden sonraki 5. günden itibaren meydana gelen hücreler blastosist denilen küresel bir şekil alır. Bu kürenin içindeki hücreler vücuttaki tüm hücrelere dönüşebilecek potansiyele sahip olmalarına rağmen, artık tek başlarına tüm organizmayı oluşturacak güce sahip değillerdir. İşte bu tür hücrelere pluripotent hücre denir.Embriyonik gelişimin yaklaşık 4-5’inci günlerinde anne rahmine gömülmeden önceki embriyodan elde edilen kök hücreler.
     "Uyarılmış Pluripotent Hücre          Bu hücreler erişkin kök hücreleri ya da normal yetişkin hücreleri (eptirel vb. gibi) değildir, yeniden     programlanmış ve pluripotent yetisi kazandırılmışlardır. Protein transripsiyon faktörleri ile genetik programlama kullanılarak, insan derisinden köken alan pluripotent kök hücreler embriyonik kök hücrelere eşdeğer şekilde tanımlanırlar." Anonim.(2013, 8 Mart).Uyarılmış Pluripotent Hücre.Erişim:15 Mart 2013. http://tr.wikipedia.org/wiki/K%C3%B6k_h%C3%BCcre

Multipotent HücreAnne karnındaki organizmanın sonraki gelişim aşamalarında hücreler biraz daha özel görevlere sahip olurlar ve erişkin kök hücrelerine dönüşürler.

Örneğin ;Kan kök hücreleri, kemik iliğinde bulunur ve gerektiğinde beyaz kan hücrelerine, kırmızı kan hücrelerine ve trombositlere dönüşebilir.Ya da ; deri kök hücreleri deriyi oluşturan değişik deri hücrelerine dönüşebilirler.Bu örneklerde gördüğümüz gibi bazı hücreler bazı dokulardaki hücrelere dönüşebiliyorlar. Biraz daha özelleşmiş olan bu kök hücrelere çok yetili anlamına gelen multipotent hücre denir.

Elde Edildikleri Yere Göre
Embriyonel Kök Hücresi
Blastosist adı verilen hücre kümesinden alınan hücrelerin her birine embriyonel kök hücre denir.
Embriyonel kök hücreler, kültürlerde çoğaltılarak bilimsel araştırmalarda kullanılıyor.Embriyonel kök hücreler genellikle tüp bebek ünitelerinden elde ediliyor.
Tüp bebek yönteminde başarı oranını artırmak için birden fazla yumurta hücresi dış ortamda sperm ile dölleniyor. Bu hücreler tüp bebek ünitelerindeki derin dondurucular içinde saklanıyor.Eğer biriyle gebelik oluşmazsa diğer hücre kümesi rahme yerleştiriliyor. Ancak gebelik olursa ve aile başka çocuk istemiyorsa depolanmış olan hücreler, yani embriyolar ailenin izni alınmak koşuluyla deneysel çalışmalarda kullanılıyorlar.Hızlı çoğalma yetenekleri daha fazla.
Çoğalma çeşitliliği bakımından diğerlerine göre daha zengin.Yani; farklılaşma potansiyeli oldukça yüksek.
Embriyonel kök hücrelerin telomerleri çok uzun olduğu için çok uzun süre çoğalabiliyorlar. Hatta laboratuvar ortamlarında iki yıldan fazla yaşatılabiliyorlar.

Erişkin Kök Hücresi
Farklılaşmış dokularda bulunan ancak farklılaşmamış hücrelerdir.
Her yaştaki insanda bulunur.İhtiyaç duyulduğunda bulundukları dokudaki değişik hücre türlerine dönüşüyorlar.
Erişkin kök hücreler, organizma yaşadığı süre boyunca kendi kopyalarını üreterek çoğalıyorlar. Bu hücreler bulundukları dokulardaki eskiyen, hastalanan veya ölen hücrelerin yerine yenilerini üreten yedek parça kaynakları olarak görev yapıyorlar.
Erişkin kök hücrelerinden tüm hücreler elde edilemiyor. Ayrıca erişkin kök hücrelerinin kültür ortamında yetiştirilmesi embriyonel kök hücrelerinin yetiştirilmesinden oldukça zor. Çünkü erişkin kök hücrelerinin büyümeleri ve çoğalmaları daha uzun zaman gerektiriyor.Bu olumsuzluklarına ek olarak, erişkin kök hücrelerini dokuda bulmak oldukça zor.
Tüm bu olumsuzlukları nedeniyle erişkin kök hücresi yerine embriyonel kök hücreler laboratuarlarda çalışmak için bilim insanları tarafından tercih edilmekte.

Fetüs kök hücreleri
Düşük yapan kadınlardan elde edilen ve sınırsız sayıda bölünebilip, kendini yenileme özelliğine sahip olan kök hücre tipleridir. Bu hücreler, pluripotent yapıda yani gerekli koşullar sağlandığında çeşitli hücre türlerine dönüşebilen kök hücrelerdir.Fetüs kök hücresi, farklılaşarak kromozom sayısını yarıya indirip yumurta ya da sperm hücresine dönüşebiliyor. Ancak tek başına bir organizmayı oluşturma becerisine sahip değil.Fetüsten elde edilen kök hücreler gelişimin daha geç safhasında elde edildiği için çoğalma potansiyeli embriyonik kök hücreye göre daha azdır.

5. KÖK HÜCRENİN KULLANIM ALANLARI
 - Hücre ve gen terapisi
    >Kalp damar ve akciğer hastalıkları
    >Sinir sistemi hastalıkları
    >Kas iskelet sistemi hastalıkları
    >Endokrin sistem hastalıkları
- Doku mühendisliği
 -İlaç endüstirisi

6. KLONLAMA
Klonlama; bilim tarihinde en çok tartışılan çalışmalardan biri olmayı başardı. Bazı bilim adamları klonlamanın insanlık için büyük bir gelişme olduğunu ileri sürerken bazıları da bu çalışmaları insanlık ayıbı olarak görüp kesinlikle engellenmesi gerektiğini düşünmektedir.
Klonlanmış canlı aslında çok yabancı olduğumuz bir terim değil. Tek yumurta ikizi olarak adlandırılan ikiz çeşitleri (duruma göre üçüz ve dördüz de olabilir) aslında birbirlerinin doğal yoldan klonlanmış halleridir. Anne rahminde bir zigot bölünmesinin ilk aşamalarında herhangi bir nedenle iki ayrı hücre oluşturursa aynı DNA'ya sahip iki ayrı canlı dünyaya gelir ve dünyaya gelen bu iki canlı birbirinin genetik kopyasıdır yani klonlanmış halidir.
Yapay klonlama ise dünyaya gelecek canlının genetik özelliklerinin (DNA'sının) dışarıdan müdahale ile kendi türünden başka bir canlının DNA'sı ile aynı olmasının sağlanmasıdır.
Klonlama için en çok kullanılan yönteme "çekirdek transferi yöntemi" adı verilir. Bu yöntemde ilk olarak bir canlıdan yumurta hücresi alınır ve çekirdeği çıkartılır daha sonra ise yine aynı canlıdan ya da aynı türdeki başka bir canlıdan alınan herhangi bir vücut hücresinin çekirdeği laboratuar ortamında bu yumurta hücresine nakledilir. Naklin başarılı olması durumunda oluşan bu yeni hücreye hafif bir elektrik şoku uygulanarak bölünmeye zorlanır. Bir kez bölünen hücre bölünmeye devam eder bu aşamadan sonra anne rahmine yerleştirilen embriyonun doğması beklenir. Sonuçta genetik bilgiler yani DNA çekirdekte saklandığı için doğan yeni birey hücre çekirdeği kullanılan bireyle aynı genetik özelliklere sahip olur.
Tedavi amaçlı klonlama çalışmalarında amaç klonlama sonucunda kök hücre elde etmek. Klonlama ile kök hücre elde etmeyi planlayan bilim adamları bu kök hücreler yardımı ile bir çok hastalığa çözüm bulunacağını ve daha ilerki dönemlerde yine bu hücreler yardımı ile organ üretimi ve nakli yapılabileceğini iddia ediyorlar.
Fakat burada göz ardı edilmemesi gereken şey kök hücre elde etmek için embriyonun öldürülmesi gerektiği gerçeğidir bir canlının hayatını kurtarmak yada sağlık sorununu gidermek için başka bir canlının hayatına son vermenin ne kadar ahlaki olduğu tartışma konusudur.

7. KORDON KANI
Bebek ile anne arasındaki besin-oksijen trafiğini düzenleyen yapı göbek kordonudur.Doğumdan hemen sonra bebekle beraber göbek kordonu da rahim dışına atılır.Kordon kanı, kordon içinde kalan kandır.
1980li yılların başında yeni doğan bebeklerin kordon kanında da kök hücrelerin bulunmasıyla kordon kanının da tedavi amaçlı kullanılabileceği fikri ortaya atıldı.

Kordon kanında bulunan kök hücrelerin;
Diğer dokularda bulunan kök hücrelere göre sayıca çok fazla olması,
Elde edilmesinin diğer kök hücre türlerine göre daha kolay olması,
Elde edilmesi ve saklanması sırasında diğerlerine göre daha az risk taşıması,
Olası hastalıklarda ailenin tüm fertleri için kullanılma ihtimalinin daha yüksek olması (yani doku uyum sonunun azlığı),
Atılacak olan kordonun değerlendirilmesi sebebiyle israfı engellemesi,
Kemik iliği gibi dokulardan elde edilen kök hücrelere göre farklılaşma özelliğinin daha fazla olması,
gibi sebepler kordon kanı kök hücrelerini diğer kök hücrelere göre daha avantajlı kılmıştır.
Kordonun rahimden atılmasından sonraki yaklaşık 3 dakikalık süreçte kordon içindeki damarlarda kan akışı devam eder. Eğer bu sürede kordon kanı alınabilirse özel koşullarda dondurularak uzun yıllar saklanabilir. Nitekim günümüzde bu işi yapan kordon kanı bankalarının sayısı hızla artmaktadır.
Diğer taraftan ana rahminde olmayan bir embriyonun artık büyüme ve gelişme gibi bir şansı olmayışı bu çalışmalara en azından kuramsal boyutta etiklik kazandırmaktadır.
Sonuç olarak bu durum hala tartışılmakta ve ülkeler kendi fikirleri doğrultusunda kararlar almaktadırlar.

Rapamycin ( yaşam beklentisi )

     
      Özellikle biyologlar ve tıp bilimiyle uğraşanlar insan vücudunun bu kadar uzun süre (130-150 sene) hayatta kalmayacağı inancında.Ancak tıptaki gelişmeler bu inanca sürekli meydan okuyor.Buna bir örnek bundan 40 yıl önce Pasifik Okyanusu'ndaki Pascal Adası'nda keşfedilen doğal madde Rapamycin'le ilgili araştırmalar.Bu madde Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu ( FDA ) tarafından değişik amaçlar için onaylanmıştır.Amerikan Yaşlılık Enstitüsü Müdahale Deneme Programı (National Instute of Aging Interventions Testing Program ) tarafından yapılan araştırmada , farelerde bu maddenin sürekli kullanılmasının yaşamlarını %9-12  arasında uzattığını belirtilmektedir." Daha da ilginci, bu madde daha yaşlı, 60 yaşında bir insana denk yaştaki farelere verildiğinde, bu kadar geç kullanılmaya başlamasının etkinliğini üç katına çıkarması ve farelerin yaşamını kontrol grubuyla karşılaştırıldığında %28-38 uzatmasıdır. Kitabın yazıldığı sırada henüz teorik olarak bunun anlamı yaşam beklentisi 80 yıl olan birine bu madde geç yaşta verilmesi hayatına 30 yıl ekleyebilir demektir.Üç saygın üniversitedeki üç laboratuvarda yapılan araştırmalarda hep aynı sonuçlar alındı."
      Rapamycin tıbbi tedavilerde yeni kullanılmaya başlanan bir madde değil. 1970'lerde mantarlara karşı kullanıldı ve arkasından organ naklinde organın vücut tarafından reddedilmesini önlemek üzere kullanılması onaylandı. Daha sonra Rapamycin maddesinin içinde keşfedilen stentler damar tıkanıklığı geçiren hastalarda kullanıldı. Son yıllarda klinik deneyler çerçevesinde kanser hastalarına verildi ve tümörlerin beklenenin üzerinde küçülmesine neden oldu. Ancak maddenin yaşamı uzatmasıyla ilgili araştırmalar en iyi aratırmacaların beklentilerini bile aştı.Klinik deneylerde bu sonuçların insanlarda da geçerli olduğu bulunursa, istatistikçiler yaşam beklentisi için yeni bi ölçüt yaratmak zorunda kalacak. Günümüzde yaşam beklentisi Kişinin doğduğu durumla yaşadığı yer temel alınarak hesaplanıyor.

Dip Not : 2050 - Prof. David Passig 'den alıntılanmıştır.

2050 - Prof. David Passing

                                                        

Gelecek bilimsel olarak öngörülebilir mi ?
Henüz icat edilmemiş hangi teknolojiler gelecekte yaşantımıza yön verecek ?
Dünyanın, Türkiye'nin , hepimizin kaderini belirleyecek Ortadoğu'da düzen ne olacak ?
Yeni bir dünya savaşı olası mı, değil mi ?
Kadın, erkek, genç nüfusunda yaşanacak değişimler toplum hayatını nasıl etkileyecek ?

Dünya liderlerinin danıştığı ünlü gelecekbilimci Prof. David Passig, önümüzdeki 40 yılı şekillendirecek bu sorulara ve çok daha fazlasına bu kitapla cevap veriyor.

 

Kalp Yetmezliği Sunum ( kardiyoloji staj ödevi )

KALP YETERSİZLİĞİ
Tanım ve patogenez
Kalbin vücudun ihtiyacını karşıyalacak kanı pompalayamamasıdır.Kalp yetersizliğinin gelimesi ile birlikte kompansatuvar mekanizmalar devreye girer ve buna bağlı olarak yetersizliğin klinik semptom ve bbulguları ortaya çıkar. Kalp yetersizliğinin kompansasyon mekanizmaları sırasıyla taşikardi , sempatik hiperaktiviteye bağlı kontraktilite artışı, miyokardiyal hipertrofi ve dilatasyondur.Kalbin devreye giren kompansatuvar mekanizmalar ile kardiyak debiyi vucüdun ihtiyacını karşılayabilecek düzeyde tutmasına kompanse, kompansatuvar mekanizmalara rağmen ihtiyacın karşılanmadığı döneme dekompanse kalp yetersizliği denir. Dekompanse kalp yetersizliğinde renal perfüzyon azalması, renin-anjiyotensin ve aldesteron sistemini aktive eder.Bu ise vücutta su ve tuz tutulumunu arttırarak hem kalbin pompalama fonksiyonunu zorlaştırır hem de pulmoner veya sistemik konjesyonu agreve eder.

Ventriküllerin sistolu veya kasılması sırasında ventirkül duvarında oluşan gerilim veya gerginlik kuvveti "afterload" veya "ardyük" olarak tanımlanır.Sistemik arteryel basınç sol ventrikül için en önemli afterload'dur.Afterload'u artıran durumlar miyokardiyal fibrillerin kontraksiyon için kısalmalarını sınırlandırarak atım hacmini azaltır ve kalp yetersizliğine yol açar.Sol ventrikül afterload'unu artıran durumlara sistemik hipertansiyon, aort stenozu, IHSS, aort koarktasyonu örnek olarak verilebilir.Kardiyak kontraksiyonun başlangıcında kalp fibrillerinin ulaşabildiği genişlik veya diyastol sonu volüm "preload" veya "önyük" olarak tanımlanır.Preload'un en önemli belirleyicisi dolaşan total volüm ve kalbe venöz dönüştür.Volüm azalınca kardiyak doluş ve preload düşer, kardiyak çıkış azalır.Atriyel kontraksiyon ve kanın vücutta dağılımı preload'un diğer belirleyicileridir.Kanın kalbe doluşunu engelleyen restriktif KMP, konstrüktif perikardit, perikardiyal tamponad ve VCSS preload'u düşürür.

Etyoloji
Kalp yetersizliğinin en önemli nedeni miyokard kontraktilitesinin bozulmasıdır.Bunun sık görülen nedenleri iskemik veya koroner kalp hastalıkları ( en sık ), kapak hastalıkları , kronik hipertansiyon, ve kardiyomiyopatilerdir.Kalp yetersizliği sıklıkla altta yatan bir neden varlığında presipite edici faktörlerin etkisiyle ortaya çıkar. Kalp yetersizliğinde sık görülen presipitan faktörler şunlardır ;

Tedaviye uyumsuzluk (en sık)
Pulmoner emboli

Anemi
Sistemik hipertansiyon

Aritmiler (kompanse yetmezlikte en sık presipitan)

Metabolik bozukluklar
Koroner iskemi
Aşırı su ve tuz alımı

Enfeksiyon

Alkol

Kalp Yetersizliğinin Formları
Kalp yetersizlikleri lokalizasyon , altta yatan neden ve patogenezine bağlı olarak değişik formlarda değerlendirilebilir;
1-Atım hacmine görer kalp yetersizlikleri
Yüksek debili kalp yetersizliği: Kalbin kan pompalamasında bir azalma olmaksızın sistemik nedenlere bağlı olarak vücudun ihtiyacının artması ve kalbin bu ihtiyacı karşılayamaması halidir.Semptomlar kalp yetersizliğini taklit eder.Bunlar arasında sık görülenler ;

Anemi

Hipertiroidi

Paget hastalığı
Beriberi
Multipl Miyelom
Fibröz displazi
Gebelik
Arteriyo-Venöz fistüller

AV fistüller en sık iatrojenik olarak görülür.Post travmatik ve konjenital olarak da bulunabilir.Lezyon proksimaline bastırılınca ani sistemik vasküler rezistans artışına bağlı refleks bradikardi olur.Buna Branham İşareti denir.

  Düşük debili kalp yetersizliği : Kalp debisinde azalma vardır ve kalp yetersizliğini oluşturan hastalıklar esas olarak bu gruba girmektedir.Koroner arter hastalıkları, hipertansiyon, kardiyomiyopati, kapak hastalıkları ve bazı konjenital kalp hastalıkları önemli nedenlerdir. Düşük debili kalp yetersizliklerinde azalan atım hacmi kardiyak debi ve kardiyak indeks şu şekilde tanımlanır ;
>Atım hacmi; kalbin her sistolde pompaladığı volüm ( stroke volüm; N.D. : 40-70ml )
>Kardiyak debi ; kalbin dakikada pompladığı volüm ( atım sayısı X atım hacmi; N.D. : 4.5-6 litre /dk )
>Kardiyak indeks ; kalbin vücut yüzey metrekaresi başına dakikada pompaladığı volüm ( N.D. : 2.5-4 lt/dk/metrekare )

2-Anatomik lokalizasyonuna göre kalp yetersizlikleri:
Sol kalp yetersizliği : Sol ventrikül kontraktil fonksiyonlarının bozulması sonucunda oluşur.Başlangıçta sağ kalp pompa fonksiyonları normaldir ve pulmoner konjesyon semptomları tipiktir.Ancak sol kalp yetersizliğinin uzaması sağ kalp fonksiyonlarını da bozarak konjestif kalp yetersizliğine yol açar ve sistemik konjesyon semptomları gelişip konjesyon semptomları azalabilir. Sol KY'nin en sık görülen nedenleri ; koroner arter hastalıkları, hipertansiyon, kardiyomiyopatiler ve kapak hastalıklarıdır.

Sağ kalp yetersizliği : Sağ kalp pompa fonksiyonun bozulmasıdır. En sık sol kalp yetersizliğine sekonder olarak görülür. Bunun dışında sağ kalp yetersizlikleri genellikle akciğer hastalıklarına sekonderdir.Pulmoner nedenlere veya göğüs kafesi patolojilerine bağlı olarak gelişen sağ kalp yetersizliğine kor pulmonale denir. İzole sağ kalp yetersizliğinin en sık nedeni KOAH'dır. Ayrıca hipertansiyon, pulmoner ve triküspit kapak hastalıkları, izole sağ ventrikül iskemisi de sağ kalp yetersizliğine yol açabilir.Akut sağ kalp yetersizliğinin en sık görülen nedeni pulmoner tromboembolidir. Sağ kalp yetersizliğinde esas olarak sistemik konjesyon belirtileri görülür, pulmoner konjesyon semptomları beklenmez. İzole sol kalp yetersizliğinde ise sistemik konjesyon belirtileri görülmez.

3- Sistolik ve diyastolik kalp yetersizlikleri
Sistolik kalp yetersizliği : Kalpte sistol fazında yüklenme vardır ve esas olarak kalbin kasılma gücü ve pompalama fonsiyonu bozulmuştur. Klinik olarak düşük debi belirtileri ön plandadır. Kalpte kronik dönemde miyokard dilatasyonu vardır. Bu tip yetmezlikte dokulara oksijen sunumunda belirgin azalma vardır ve arteriyel-venöz oksijen farkı belirgindir.Sistolik fonksyon bozukluğunun ön planda olduğu hastalıklara ; miyokard kasılmasının bozulduğu kronik hipertansiyon , iskemik ve dilate kardiyomiyopati ile kalbin volüm yüklenmesi ile giden mitral yetmezliği, aort yetmezliği ve şantlı kalp hastalıkları tipik örneklerdir.
Diyastolik yetersizlik : Kalpte diyastol fazında yüklenme vardır ve esas olarak kalbin gevşemesi ve diyastolik doluşu sınırlanmaktadır.Diyastolik doluş sınırlandığı için atım hacmi ve debi düşer. Bu tip kalp yetersizliklerinde belli bir döneme kadar ejeksiyon fraksiyonu normal bulunabilir.Kalbin diyastolde gevşeme fonksiyonunu bozarak, diyastol sonu ventrikül basıncında artış yapan durumlarda görülür. Kalp yetersizlikli olguların %30'unda sistolik fonksiyon normal olmasına rağmen diyastolik fonksiyon bozukluğu kalp yetersizlği nedenidir.Klinik olarak ventriküllerdeki diyastolik basınç artışına bağlı pulmoner veya sistemik konjesyon semptomları ön plandadır.Diyastolik fonksiyon bozukluğunun ön planda olduğu kalp yetersizliklerine ; aort stenozu, hipertansiyon, hipertrofik kardiyomyopati ve restriktif kardiyomyopati tipik örneklerdir. İskemik kardiyomiyopatide sistolik fonksiyon bozukluğu ile birlikte diyastolik disfonksiyonda görülür.Ayrıca birçok patolojinin kronik döneminde genellikle hem diyastolik hem sistolik fonksiyonlarda belli bir oranda bozulma vardır, yani yetmezlik mikst'tir.
Ejeksiyon fraksiyonu (EF) : Kalp atım hacminin, diyastol sonu ventrikül volümüne oranını, bir başka ifadeyle sistol sırasında ventrikül içerisindeki volümün ne kadarının pompalandığını tanımlayan bir ölçüttür.Normal değeri %55-76 arasındadır.Eko ve kardiyak kateterizasyon sırasında ölçülür.Ejeksiyon fraksiyonu miyokard kontraktilitesinin önemli bir göstergesidir ve temelde kontraktilitenin azaldığı sistolik kalp yetersizliğinde düşer. EF'daki azalmaya göre kalp yetmezlikleri derecelendirilebilinir.Diyastolik kalp yetmezliklerinde kalbe doluş sınırlandırılmıştır ve bu nedenle atım hacmi, debi azalmıştır. Ancak kalp dolan volümün önemli bir kısmını pompalayabilir ve bu nedenle EF normal bulunabilir.

Klinik Bulgular

Altta yatan etyoloji ve patogeneze bağlı olarak kalp yetersizliği semptomları genel olarak üç grupta toplanabilirç
1-Düşük debi bulguları : Halsizlik, çabuk yorulma, başdönmesi, konfüzyon, senkop, Cheyne-Stokes solunumu, periferik siyanoz, noktüri, oligüri. Bu bulgular genel olarak sistemik arteriyel dolaşımın azalması ve periferik oksijenasyonun bozulmasına bağlıdır.

2-Pulmoner konjesyon belirtileri : Pulmoner kapiller basınç artışı ve bu basınç artışı sonucunda alveoler oksijen perfüzyon ve diffüzyonun bozulmasına bağlı ortaya çıkan bulgulardır. Dispne ( en erken ve en sık bulgudur), ortopne, PND, akut pulmoner ödem, hemoptizi, öksürük ve taşipne görülebilir.

3-Sistemik konjesyon belirtileri : Sistemik venöz basıncın artışına bağlı bulgulardır. Venöz dolgunluk, sağ üst kadran ağrısı, assit , periferik ödem, bulantı, kusma ve intestinal ödeme bağlı malabsorbsiyon görülebilir.

Sol kalp yetmezliği,düşük debi ve pulmoner konjesyon semptom ve bulguları; sağ kalp yetmezliği, düşük debi ve sistemik konjesyon semptom ve belirtileri ile gider.Sol kalp yetmezliğine bağlı sağ kalp yetmezliği gelişirse ( konjestif kalp yetmezliği ) sistemik konjesyon semptom / bulguları ortaya çıkar, ancak pulmoner konjesyon semptom/bulgularında azalma olur.Bunun nedeni sağ kalp yetmezliğinin tabloya eklenmesiyle birlikte pulmoner yataktaki akımın dolayısıyla konjesyonun azalmasıdır.

Kalp yetersizliğinin evrelenmesi: ( NYHA sınıflandırılması )
Kalp yetersiliği hastanın efor kapasitesine göre 4 evrede değerlendirilir ;

Evre I - Fizik aktivitede kısıtlanma yok

Evre II- Ağır efor sırasında semptomatik

Evre III - Hafif efor sırasında semptomatik

Evre IV- İstirahatte semptomatik

Fizik muayene : Altta yatan hastalık, kalp yetmezliğinin evresi ve formu ile ilişkili olarak değişik bulgular saptanabilir. Genel olarak sık görülebilen bulgular ;

>Taşikardi ( En sık ve değişmez bulgu)
>Sol ventrikül vurusu apekste hissedilir.Kardiyak apikal vuru sol kalp büyümelerinde sola ve aşağıya, sağ kalp büyümelerinde sola ve yukarıya kayar.
>S3, S4, galo veya summasyon galosu ( S3+S4 )
>Pulsus alternans ( eksitasyon kontraksiyon uyumsuzluğuna bağlı)
>Hipotansiyon ve zayıf nabız
>Siyanoz

>Akciğerde krepitan raller, plevral sıvı
>P2 sertleşmesi ( pulmoner arter basıncının artmasına bağlı)
>Kardiyak kaşeksi ( intestinal ödeme bağlı)
>Kardiyomegali ( özellikle sistolik yetersizlik veya volüm yüklenmelerinde)
>Sistemik konjesyon bulguları ( Venöz dolgunluk, hepatomegali, assit, pretibial ödem)

Labaratuvar

1-EKG : Kalp yetersizliği tanısında direkt olarak yararlı değildir. Ancak altta yatan etyolojiye yönelik yararlı bilgiler verebilir ( aritmi ve koroner arter hastalığı gibi). Atriyum ve ventrikül büyümlerini gösterebilir.
2-Telegrafi : Kalp sınırlarını gösterir ve pulmoner konjesyon ile ilgili son derece yararlı bilgiler verir.Normal telekardiyografide kalbin kontürlerini solda yukarıdan aşşağıya doğru ; arcus aorta, pulmoner arter konusu, sol atriyel auricula ve sol ventrikül oluşturur. Sağda ise çıkan aorta, vena kava süperior ve sağ atriyum oluşturur.Normalde sağ ventrikülün kalp kontürlerine etkisi yoktur.Bu nedenle sağ ventrikül büyümelerinde belli bir döneme kadar kardiyomegali görülmez.

Kalp yetersizliğinde görülebilen telekardiyografi bulguları ;

>Kardiyo-torasik oranın artması (kalbin en geniş horizontal çapının, en geniş toraks çapına oranının 0.5 den büyük olmasıdır.Hipertrofilerde ileri evrelere kadar olmayabilir.)
>Üst zonlarda pulmoner venöz konjesyon ( geyik boynuzu manzarası )
>Fissürlerde kalınlaşma ve belirginleşme ( Fantom tümörü)
>Hiler dolgunluk
>Kerley A ( üst ve orta zonda) ve Kerley B ( kosta-frenik ) çizgileri (septal kalınlaşmaya bağlı paralel çizgiler)
>İntertisyel ödem veya alveoler ödem

>Plevral sıvı ( biventriküler yetersizlikte daha sıktır )

3-EKO : Başta kalp yetersizliği olmak üzere birçok kalp hastalığının tanı ve izleminde kolay, ekonomik, invazif olmayan, sağlıklı ve objektif bir kesin tanı yöntemidir.Bu nedenle günümüzde tanıda "altın standart"dır.

4-Kalp Kateterizasyonu : Kalp yetmezliğine tanı koymak amacıyla rutin olarak yapılmaz. Ancak başka bir endikasyonla yapıldığında yetmezliğe yönelik yararlı bilgiler verebilir.

Tanı : Semptomların tipik olduğu bir hastada altta yatan neden gösterilerek kalp yetersizliğinin kesin tanısı konabilir. Tanıda en değerli yöntem ekokardiyografidir.Framingham kriterleri pratikte pek kullanılmamakla beraber bazı vakalarda tanıda yardımcı olabilir.1 major 2 minör kriter tanı koydurucudur.

Majör kriterler	Minör kriterler
Paroksismal Nokturnal Dispne Boyunda venöz dolgunluk Akciğerde raller Kardiyomegali Akut pulmoner ödem S3 galo Venöz basınçta artma ( >16 cmH2O ) Hepatojuguler reflü	Pretibial ödem Gece öksürüğü Ekzersiz dispnesi Hepatomegali Plevral sıvı Vital kapasitede %33 azalma Taşikardi ( >120/dk) Kilo kaybı

Tedavi :
Kronik kalp yetersizliğinde tedavi prensipleri1. Kalp yetersizliği tanısının doğru olması
2. Mevcut tablonun ortaya konması : Hastanın temel sorunlarının saptanması gerekir ( pulmoner ödem, efor dispnesi, yorgunluk, periferik ödem gibi)
3.Semptomların ağırlığının belirlenmesi : Bu amaçla genellikle New York Heart Association (NYHA) sınıflandırılması kullanılır.

4.Kalp yetersizliği etyolojisinin saptanması

5.Presipite eden ve alevlendiren faktörlerin ( Anemi, tiroid hastalıkları, infeksiyon hastalıkları, aritmiler, gebelik, nonsteroidal anti-enflamatuarlar, antidepressanlar,oral antidiyabetikler, kalsiyum antagonistleri ve aritmitiklerin kullanımı gibi) araştırılması

6. Kalp yetersizliği tedavisini etkileyebilecek eşlik eden hastalıkların ( Diabetes Mellitus ) gibi saptanması.
7.Prognoz tahmini
8.Hasta ve hasta yakınları ile işbirliği
9.Uygun tedavinin seçimi
10.Gidişatın izlenmesi ve buna göre tedavi.

Kronik kalp yetersizliğinde tedavinin amaçları
1.Korunma : Kalp yetersizliği oluşma riski yüksek olan hastalarda ( Evre A ) risk faktörleri ile mücadele ( Hipertansiyonlu hastalarda iyi kan basıncı kontrolü gibi ), yapısal kalp hastalığı olan ancak kalp yetersizliği semptom ve bulguları ortaya çıkmamış hastalarda (Evre B) klinik kalp yetersizliği ( Evre C ) oluşumunun önlenmesi ( Miyokard İnfarktüsü sonrası prognozu iyileştiren ilaçların kullanılması gibi ) önemlidir.
2.Mortaliteyi azaltmak : kalp yetersizliği tedavisinin temel amacıdır.
3.Morbiditeyi azaltmak : yatağa bağımlı kalmak , sık sık hastaneye yatmak gibi yaşam kalitesini bozan durumların azaltılması önemlidir.
4. Semptomları azaltmak : Semptomatik tedavi, hastaların kendilerini daha iyi hissetmelerini sağladığından gözardı edilmemelidir.

Evre A'da tedavi ; yaşam tarzı değişikliği, antihipertansif tedavi, uygun hastalarda ACE inhibitörleri, Aspirin ve statindir.Yaşam tarzı değişiklikleri arasında sigara ve alkolden uzak durmak, tuz kısıtlaması ve ekzersiz yapmak sayılabilir.

Farmakolojik tedavide ilk tercih ilaçlar ACE inhibitörleri ve beta-blokörlerdir.Bunların haricinde dijital, diüretik ve hidralazin-nitrat kombinasyonu kullanılabilir.Girişimsel olarak ise kalp pili ( Pacemaker) ve implante edilebilir kardiyoverter-de-fibrilatörler uygulanabilir.

Genel Önlemler
Hastanın ve hasta yakınlarının kalp yetersizliği konusundaki eğitimi oldukça önemlidir.Günlük tuz tüketimi 2-3 gram ile, sıvı alımı 2 lt ile sınırlandırılmalıdır. Sigara kesilmeli alkol kullanımı minimale indirilmelidir. Fazla kilolu kişilerde ( kilo fazlalığının konjesyonla ilgili olmadığı belirlenerek ) kalori kısıtlaması öneriliyorsa da genel olarak kalp yetersizliğinde buna gerek olmaz.Ekzersiz düzenli ve ölçülü olmalıdır ( akut kalp yetersizliği ve NYHA IV grubunda yer alan hastalar dışında) ve tedavide önemli yer tutar.Tüm hastalara pnömokok ve enfluenza aşıları yapılmalıdır ( kontraendikasyon yoksa ). Eşlik eden durumlar dikkate alınarak tedavi edilmelidir. Örneğin uyku apnesi saptanan hastalarda CPAP cihazlarının takılması, nörotik depresyon yönünden gerekirse antidepresan ilaçların kullanılması, seksüel disfonksiyonu olan erkek hastalarda fosfodiestedaz-5 inhibitörlerinin (sildenafil gibi) düşünülmesi ( nitrat kullanmıyorlarsa) önemlidir.

Medikal tedavi
ACE inhibitörleri Kontraendikasyonu olmadıkça ve tolere edilebildikçe, semptomatik kalp yetersizlği olan ve ejeksiyon fraksiyonu 0.40 'ın altında olan bütün hastalara bir ACE inhibitörü kullanılmalıdır. ACE inhibitör ile tedavi ventrikül fonksiyonunu düzeltir, hastanın iyilik halini geliştirir, hastaneye yatışını azaltır ve sağkalım süresini arttırır.Hastanede yatırılan hastalara taburcu edilmeden önce ACE inhibitör mutlaka başlanmalıdır.
ACE inhibitörleri bazen renal fonksiyonaların kötüleşmesine, hiperkalemiye, semptomatik hipotansiyona, öksürüğe ve nadiren de anjiyoödeme sebep olur.ACE inhibitörleri sadece yeterli renal fonksiyona ve yüksek olmayan serum potasyum seviyesine sahip hastalarda kullanılmalıdır.

Beta-Blokerler

ACE inhibitörleri gibi sağkalıma faydası olan ve endikasyonları da benzer olan ilaçlardır.Hastanede yatan hastalara ß-blokerler de başlanmalıdır. Ssblokerlerin potansiyel yan etkileri arasında semptomatik hipotansiyon, kalp yetersizliğinin kötüleşmesi ve ileri bradikardi sayılabilir.Kalp yetersizliğinin kötüleşmesi durumunda dozu azaltılması çok önemlidir. ß-blokerler astım hastalarında, 2.-3. kalp blok'u olanlarda, hasta sinüs sendromu olanlarda ve sinüs bradikardili ( <50 vuru / dk ) hastalarda kontrendikedir.

Aldosteron Antagonistleri
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu 0.35'in altında olan; ciddi semptomatik kalp yetersizliği olan örneğin hiperkalemisi ve anlamlı böbrek yetersizliği olmayıp NYHA sınıf III veya IV olan bütün hastalarda düşük doz aldosteron antagonistleri kullanılmalıdır.Aldesteron antagonistleri hiperkalemi ve böbrek fonksiyonlarının kötüleşmesi haricinde erkeklerde ağrılı jinekomastiye sebep olabilir.

Anjyotensin Reseptör Blokerleri
ACE inhibitörleri ile benzer etkiye sahiptir. Öksürüğe yol açmaması nedeniyle ACE inhibitörlerini tolere edemeyenlerde kullanılabilir.




Hidralazin-İzosorbit dinitrat
ACE inhibitör'ü ve anjiotensin reseptör blokerlerini tolere edemeyenlerde kullanılır. Semptomatik hipotansiyonu, lupus sendromu, şiddetli renal yetersizliği olanlarda kontrendikedir.

Digoksin Kalp kasının kontraksiyon gücünü arttıran bu ilaç aynı zamanda kalp hızını da yavaşlatır.Digoksin, atriyel fibrilasyonda, sol ventrikülün ciddi fonksiyon bozukluğunda veya tedaviye cevap vermeyenlerde kullanılır. En önemli yan etkisi dijitalis entoksikasyonudur.

Diüretikler
Vücuttan su atılımını arttırarak kalp yükünü azaltır.Konjesyon bulgularını azaltarak önemli semptomatik yarar sağlarlar. Kalp yetersizliğinde en sık kullanılan diüretikler kıvrım ( loop ) diüretikleridir. Diüretiklerden sipronolaktonun ( aldosteron antagonisti ) mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir.

Diğer ilaçlar

Uygun hastalarda aspirin ve statin tedavisinden yararlanılır. Angina semptomu beta-bloker kullanımına rağmen devam eden hastalarda nitratlar ve kalsiyum antagonistleri ( amlodipin, felodipin gibi uzun etkili dihidropridinler ) düşünülebilir.

Diyastolik Kalp Yetersizliğinde İlaç Tedavisi
Kalp yetersizliği kliniği olan ancak sol ventirkül ejeksiyon fraksiyonu büyük eşit 0.50 bulunan hastalarda diyastolik kalp yetersizliğinden söz edilir. Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda mortalite ve morbidite üzerine yararı kanıtlanmış ilaçlarla ( ACE inhibitörleri, beta blokerler, aldosteron antagonistleri, anjiotensin reseptör blokerleri, hidralazin/izosorbid dinitrat kombinasyonu ) ilgili olarak diyastolik kalp yetersizliğinde olumlu kanıt yoktur.Yine de sistolik kalp yetersizliğinde kullanılan ilaçlar diyastolik kalp yetersizliğinde de kullanılabilir.

Girişimsel tedavi
Medikal tedavi dışında girişimsel tedavilerde gerekebilir. Revaskülarizasyon cerrahisi, kapak cerrahisi, kalp transplantasyonu, ventriküler destek aletleri, dinamik kardiyomiyoplasti, pasif ventriküler duvar stresini azaltan aletler, parsiyel sol ventrikülektomi, endoventriküler patch plasti, sol ventriküle şekil veren aletler, implante edilebilir kardiyoverter ve defibrilatörler ( ICD ) , radyo frekans kateter ablasyonu, intra-aortik balon pompası bunlardan başlıcalarıdır.Giderek gelişmekte olan yapay kalp, kök hücre ve gen tedavisi gibi yöntemler de umut vaad etmektedir.

Kaynakça
1-Temel Kardiyoloji El Kitabı , Ömer KOZAN
2-Kardiyoloji Öğrenci Kitabı , Barış İLERİGELEN
3-Fiziksel Tanı Hikaye Alma ve Muayene, Mark H. Swartz
4-Uzmanlar Tus Serisi , Dahiliye
5-http://www.tkd.org.tr/pages.asp?pg=:dergi/dergi_content&id=1416&dosya=139

Six Days

At the starting of the week
at summit talks, you'll hear them speak.
It's only Monday...
Negotiation's breaking down.
See those leaders start to frown.
It's sword and gun day.

Haftaya başlarken,
zirve toplantısında onların konuşmalarını duyacaksın.
Daha günlerden Pazartesi...
Müzakere dağılıyor.
Şu kaşlarını çatmış liderlere bak.
Bu silahları kuşanma günüdür.

Tomorrow never comes until it's too late.
"Yarın" asla iş işten geçmeden önce gelmez.

You could be sitting taking lunch.
The news will hit you like a punch.
It's only Tuesday...
You never thought we'd go to war,
after all the things we saw.
It's April Fools' day.

Belki de oturmuş öğle yemeğini yiyorsundur,
haberler yumruk gibi tepene inecek.
Daha günlerden Salı...
Asla savaşa gideceğimizi düşünmemiştin,
gördüğümüz onca şeyden sonra.
Bu "nisan bir" günüdür.

Tomorrow never comes until it's too late.
"Yarın" asla iş işten geçmeden önce gelmez.

We'll all go running underground
and we'll be listening for the sound.
It's only Wednesday...
In your shelter, dimly lit,
take some wool and learn to knit.
'Cause it's a long day.

Hepimiz yer altına koşuşturacağız
ve şamatayı dinliyor olacağız.
Daha günlerden Çarşamba...
Loş sığınağında,
biraz yün al ve örmeyi öğren.
Çünkü uzun bir gün olacak.

Tomorrow never comes until it's too late.

"Yarın" asla iş işten geçmeden önce gelmez.

Hansel ve Gratel

Bir varmış, bir yokmuş. Evvel zaman içinde, kalbur saman içinde bir oduncu yaşarmış ormanın derinliklerinde. Bu oduncunun Hansel ve Gratel adında iki çocuğu varmış. Hansel ve Gratel’in anneleri onlar daha çok küçükken ölmüş, babaları da çok kötü kalpli bir kadını üvey anne olarak başlarına getirmiş. Üvey anne, hain, kötü kalpli bir kadınmış. Bu fakir hayatı yaşamaktan nefret ediyor, Hansel ve Gratel’e elinden geldiğince kötü davranıyormuş. Hansel ve Gratel bir gece uyumaya hazırlanırken, üvey annelerinin babalarına: “Çok az yiyeceğimiz kaldı. Eğer bu çocuklardan kurtulmazsak, hepimiz açlıktan öleceğiz.” dediğini duymuşlar. Babaları birkaç cümle söyleyip karşı gelmeye çalıştıysa da, kadını razı edemiyormuş bir türlü.“Yarın onları ormana bırakacağız.” sözlerini duyan Gratel ağlamaya başlamış. “Endişe etme.” diyerek kardeşini teselli etmiş Hansel. “Evin yolunu buluruz.” O gece Hansel geç saatlerde gizlice dışarı çıkmış ve cebine bir sürü çakıl doldurmuş. Sabah olunca, ailece ormana doğru yürümeye başlamışlar. Hansel bu taşları yolu bulmak için kullanacakmış, sahiden de akşam olmadan iki kardeş eve dönmüşler, üvey anne sinirden deliye dönmüş, ama babaları sevinçten ne yapacağını şaşırmış. Birkaç gün sonra üvey anne yine aklına takmış çocukları, bu sefer onların taş toplamalarına izin vermemiş, onları yine yola çıkarmış. Hansel cebinde kalan ekmek kırıntılarını yollara dökerek gidiyormuş, ancak hesap etmediği bir şey varmış,o da; ekmek kırıntılarını kuşların, böceklerin yiyeceğini düşünememiş. Geriye dönmek için ekmek kırıntılarını aramışlar ama ormanın içinde kaybolup gitmişler. Bir ara uzakta bir ev görmüşler, sevinçten ne yapacaklarını şaşırmışlar. Gittikçe yaklaşmışlar ve evin önüne geldiklerinde çok ama çok şaşırmışlar. Bu evin duvarları ekmekten, çatısı pastadan ve pencereleri şekerdenmiş. Çocuklar tümsıkıntılarını unutmuşlar ve eve doğru koşmuşlar. Tam Hansel çatıdan, Gratel de pencereden bir parça yiyecekken, içeriden bir ses duyulmuş: “Evimi kim kemiriyor bakayım?” Bir bakmışlar kapıda dünya tatlısı yaşlı bir teyze. “Zavallıcıklarım benim,” demiş kadın, “girin içeri.” İçeri girmişler ve hayatlarında hiç yemedikleri yiyecekleri yemişler ve o gece orada derinbir uykuya dalmışlar. Sabah kalktıklarında bu yaşlı teyzenin aslında bir cadı olduğunu anlamışlar. Yaşlı kadın, Hansel ve Gratel’e çok kötü davranmaya başlamış. Gratel’i mutfağa götürmüş, yemek yapmasını istemiş. Çünkü Hansel çok zayıfmış ve onu bu şekilde yemek istemiyormuş. Gratel bol bol yemek yapmış, başka yapacak bir şeyi yokmuş çünkü. FakatHansel’in aklı hâlâ başındaymış. Cadının gözlerinin çok iyi görmediğini anlamış ve onu kandırmak için bir plan yapmış. Neyse ki Hansel’in aklı hâlâ başındaymış. Gözleri pek iyi görmeyen cadıyı kandırmaya karar vermiş. Cadı şişmanlayıp şişmanlamadığını anlamak için her sabah Hansel’in parmağını yokluyormuş. Hansel de parmağı yerine bir tavuk kemiği uzatıyormuş ona.“Yok, olmaz. Yeterince şişman değil!” diye bağırıyormuş cadı. Sonra da mutfağa gidip Gratel’e daha fazla yemek yapmasını söylüyormuş. Bu böyle bir ay sürmüş. Birgün artık cadının sabrı taşmış. “Şişman, zayıf fark etmez. Bugün Hansel böreği yapacağım!” diye haykırmış Gratel’e. “Fırına bak bakalım hamur kıvama gelmiş mi!” Korku içinde yaşamasına rağmenGratel’in de Hansel gibi hâlâ aklı yerindeymiş. Cadının onu fırına iteceğini anlamış. “Başımı fırına sokamıyorum! Hamuru göremiyorum!” diye sızlanmış. Cadı elinin tersiyle Gratel’i hızla kenara itmiş ve başını fırına sokmuş. Gratel bütün gücünü toplayıp yaşlı cadıyı fırının içine itmiş, sonra da arkasından kapağı kapamış. Cadı fırına düştükten sonra bizimkiler koşarakoradan uzaklaşmışlar. O kadar hızlı koşuyorlarmış ki, kendileri de şaşırmışlar buna. Bir ara bacasından duman tüten bir ev görmüşler ve eve doğru koşmaya başlamışlar. Gördüklerine kendileri de inanamamışlar. Bu ev kendi evleriymiş. O kadar sevinmişler ki… Biraz sonra babaları kapıyı açmış, onları kucaklamış. Sevinçten ağlamış. Hansel ve Gratel ceplerinden çıkardıklarıaltınlarla babalarını çok şaşırtmışlar. Cadının evinden kaçarken ceplerine doldurdukları altınlarla bir ömür boyu rahat yaşamışlar.